森本：はい、こちらこそよろしくお願いいたします。
色素性母斑(しきそせいぼはん)は、小さいものは「ほくろ」と呼ばれる茶色〜黒色のあざ（できもの）です。 皮膚の中に母斑細胞といわれる細胞が存在し、母斑細胞がメラニン色素を産生するために生じます。 先天性巨大色素性母斑は産まれた時から存在する大きな色素性母斑で、 大人になったときに直径20cm以上（1歳時点での目安は体幹で6cm、頭部・顔面では9cm以上）になる場合に巨大と定義されています。 そして「巨大色素性母斑」を小さい色素性母斑と区別する理由は、 「巨大色素性母斑」では、悪性黒色腫（ひふの癌）が数％程度で発生することがあるからです。 また、中枢神経（脳や脊髄）にも母斑細胞が存在することがあります。 「先天性巨大色素性母斑」の患者さんの数について正確な統計はありませんが、出生2万人に1人程度とされており、 日本での出生数が年間約100万人とすると毎年50人程度の患者さんが出ていることになります。

森本： 巨大色素性母斑の治療は、手術で母斑を完全に切除することが原則です。 母斑を完全に切除できれば悪性黒色腫の発生もなくなります。 手術は、数回に分けて切除する分割切除術や組織拡張器（シリコンバック）を皮下に埋入し、 数ヶ月かけて拡張させた皮膚を用いて再建を行う方法や、 患者さんの皮膚を採取し移植する植皮手術がよく行われます。 また、コラーゲンでできた人工皮膚を皮膚移植に併用することもあります。 しかしこれら従来の方法では、手術の身体的負担、母斑切除部の長い傷跡、 皮膚を採取した部分に傷跡がのこる、などの問題があります。 また、体表の数10％以上といった大きな母斑は、そもそも完全に切除してしまうことは困難になります。

森本： 切除手術以外の治療法としてキュレッテージという手術方法があります。 器械をもちいて母斑の表面を削り取る方法です。 皮膚は表皮（表層にある0.1mmから0.2mm程度の部分、外界から体内を保護する役割）と 真皮（表皮の下層にある1mm程度の強い支持組織）から成り立っています。
母斑はもともと表皮部分で発生し、成長と共に徐々に深い層まで移動する性質があります。 生後、1歳頃までの早い時期であれば、キュレッテージを行うことで、母斑細胞を効果的にに除去することができます。 ただし、キュレッテージは症例毎に削り取れる層が異なるので、効果がある場合と効果があまりない場合があります。 また母斑に生えている毛を取り除くことはできません。 そしてキュレッテージを行うとその部分の皮膚がなくなり皮膚が部分的に欠損した状態（皮膚の分層欠損）、 つまり、やけど（Ⅱ度熱傷：真皮層までの熱傷）をしたのと同じ状態になります。 範囲が大きい場合は体への負担が大きく一度には実施できません。
それ以外にはレーザー治療がありますが、レーザーは色素を破壊する方法で直接母斑細胞を破壊するわけではありません。 また、レーザーは皮膚の深部までは届きませんので、母斑細胞を完全に取り除くことは困難です。 特に獣毛性母斑という毛の多い母斑では母斑に存在する毛包（毛の根元）から再発することが多いです。

森本：はい、そうですね。「巨大色素性母斑」の治療方法は現状ではまだ確立されていません。 ただ、キュレッテージやレーザー治療などの母斑細胞が残ってしまう治療を行っても、 悪性黒色腫の発生頻度が上昇した、という報告はありません。 つまり、母斑細胞をゼロにすることはできなくても、母斑細胞の数を減らすことで悪性黒色腫の発生を抑制していると考えられます。
以上が現在の巨大色素性母斑治療の状況ですので、母斑の存在する部位や大きさ、年齢によって治療法を選択し、治療法を組み合わせて行われています。

森本：最近、細胞や人工材料をもちいて組織を作り出す再生医療が注目を浴びています。 皮膚再生は最も古くから再生医療が行われている分野です。 切手大の患者さん自身の皮膚から、1ヶ月弱で体全体を覆うことができるくらい大きな表皮を作る技術が1970年代に確立され、1980年代には全身熱傷（重症熱傷）の患者さんへの治療が行われています。 この治療は世界各国で用いられています。 日本でもこの培養技術を用いて作製される自家培養表皮が、重症熱傷患者さんの救命に役立っています（2009年保険適用）。 そして、この自家培養表皮が、巨大色素性母斑の患者さんにも保険治療として使えるようになりました（2016年12月）。 公的保険が適用され、巨大色素性母斑治療に自家培養表皮が使用できるのは世界で日本だけになります。
（※2021年7月現在までに自家培養表皮は、重症熱傷治療で800名以上、巨大色素性母斑治療で150例以上の患者さんに使用されています。 母斑には表皮母斑、扁平母斑、太田母斑など、さまざまな種類がありますが、現在、自家培養表皮が保険適用となる疾患は巨大色素性母斑のみになります）

理想的なのは、自家培養表皮だけで皮膚の再生を行うことですが、母斑を全部切除して皮膚が全くなくなってしまった場合（皮膚が全層で欠損した場合）、自家培養表皮だけで傷を治すのは困難なのです。 皮膚は表皮と真皮から出来ていますが、表皮は真皮のない場所には生着しにくいからです。
そこで、上述のキュレッテージと自家培養表皮を併用すればそれぞれの問題点を補うよい治療法になるのではないかと考えられています。

森本：上に述べたように巨大色素性母斑の治療は確立していません。 また、母斑を真皮まで切除した場合、自家培養表皮だけで傷を治すことはできません。 従って、現在の治療方針として以下の方針で行っています。

● 1歳以下の方で、何回か切除しても切除できない大きさの母斑、あるいは切除しにくい場所（顔面など）にある母斑のある方は、 できるだけ早期（生後3ヶ月程度から）にキュレッテージを行います。 母斑が小さい時は自家培養表皮を使う必要はありませんが、大きい場合や顔面など早くきれいに治す必要がある部位では自家培養表皮を使用します。 手のひらの大きさがその患者さんの体全体の面積の約1％になりますが、自家培養表皮を用いる場合は体表面積の5から10％程度まで一度の手術でキュレッテージを行うことが可能です。 全身麻酔下での手術がある程度安定してできるようになるのは生後3ヶ月程度からになりますので、3ヶ月で手術を行う場合は生後1から2ヶ月に局所麻酔で自家培養表皮をつくるための皮膚を採取しています。
できるだけ早く行う理由は、そのほうが母斑を取りやすいこと。 大きな面積の母斑の場合、1歳までに数回以上手術を行えるので、体表面積の数10％以上の大きな母斑でもキュレッテージが可能となるからです。 キュレッテージの際、脱毛レーザーを用いた脱毛処置も行います。 そして、3ヶ月から半年程度は傷の遮光、圧迫、保湿なども行います。 色調は薄くなることが多いですが、キュレッテージした部分が盛り上がって目立つ、皮膚の性質が周囲と異なる、母斑が再発する、剛毛が残り目立つ、こともあります。 必要な時は、レーザー治療を追加することがあります。

●切除手術などを行う場合は1 歳以降に行います。 1回で切除できる場合や数回に分けて切除する場合、1歳以降に切除手術を開始します。 1 歳以降になるとキュレッテージを行うことは困難になりますが、母斑を生検（数ミリ切除して検査する）し、母斑の深さがそれほど深くない場合は、 母斑を器械で薄く削り、自家培養表皮を用いた治療を行うこともあります。ただし、基本的にはキュレッテージはできませんので、 母斑を切除し、皮膚移植（自家培養表皮を併用し自家皮膚を数倍以上に拡大することが多いです）、 エキスパンダー（皮膚を進展させるシリコンバック）を用いた再建手術などを行います。

●エキスパンダーの使用は体幹部や上下肢では1 歳半くらいから、顔面、頭部へは骨が癒合するのを待って2歳前くらいから行います。 キュレッテージを行っておくと、エキスパンダーを用いた再建を行う場合でも、 切除しないといけない母斑の範囲が小さくなりますので、手術が行いやすくなります。

●小学校入学以降の方、成人の方の場合は、切除、エキスパンダーを用いた治療、 皮膚移植など患者さんご本人の予定あるいは希望に合せて治療を行います。 皮膚移植を行う際に自家培養表皮を併用し、採取したご自分の皮膚の数倍以上の範囲の皮膚を再生させることも可能です。

●これまで自家培養表皮を用いた母斑治療は、キュレッテージとの併用、患者さんの健常皮膚を採取し移植する手術との併用、 臨床研究などもふくめると私が執刀した症例で50例以上の方に実施しています（2021年7月現在）。

森本：小さな範囲のレーザー照射以外は入院が必要です。 手術の場合には全身麻酔が必要となりますので、手術日の前日に入院いただきます。 手術後は1週間程度、安静にしていただきます。 その後は、キズをこまめにチェックしながらガーゼ交換を行い、問題なければ患者さんとご家族の希望にあわせて退院日を決めます。 退院後にキズの管理で困らないように、ご家族の方と一緒にキズの管理を行い、 ご家族の方がご自身で管理ができるようになってから退院していただいています。

森本：巨大色素性母斑の手術はレーザーであれば、 母斑の面積にもよりますが、およそ１時間から２時間程度になります。 切除術やエキスパンダー、自家培養表皮移植術の場合は、これも母斑の面積によりますが、およそ２時間から４時間程度になります。

森本： どの治療法も技術的には難しいものではありません。しかし、患者さんの母斑の大きさや深さ、 場所によっては完全に母斑細胞を取り除くのが難しい場合があります。 また、母斑の治療期間についても、母斑が小さい、あるいは深くなければ治療期間は短くなります。 一方で母斑が大きかったり、全身に存在する、あるいは深くまで母斑細胞が入り込んでいる場合には、 手術を複数回に分けて行う必要があります。手術方法によっても治療期間は異なってきます。 また、脱毛用のレーザー、色素を除去するレーザー、母斑を焼灼するレーザー、 母斑を薄く切除するときには水圧式ナイフやデルマトームなど特殊な器械を使用することも多いです。

森本： 母斑細胞が浅いところにある生後間もないうちに取り除くことが出来れば、きれいに取り除ける可能性があります。 深い場合には一部の母斑細胞を取り切れないことがあります。形成外科医はきれいにキズを治すことをポリシーとしています。 しかし、母斑の状態は患者さんによってさまざまで、治療法も異なるため、治療法によってその結果には特徴があります。 患者さんとご家族の希望を伺いながら、しっかり治療の選択肢についてご説明し、納得していただいた上で、最善の治療を行います。

森本： 切除術で皮膚を取り切ってしまって縫合できれば再発はありません。 キュレッテージ、自家培養表皮移植術などについては、手術により出来る限りの母斑を取り除くのですが、 深いところに存在する母斑細胞は残ってしまいます。 また、獣毛性母斑（剛毛がある母斑）の場合は、毛包（毛の根元）が皮下脂肪層にありますので、 ここに残った母斑細胞が皮膚の浅いところに移動してきて再発することが多いです。 ですので、キュレッテージの場合は、母斑細胞は必ず残存しています。このため、母斑の再発が目立つ場合には、追加の手術を行います。 レーザーについては、色素を破壊するもので、母斑細胞を破壊するわけでありませんのでほぼ１００％再発しますが、 繰り返し照射することで色が薄くなることが期待されます。

森本： 入院中に、医師・看護師と一緒にシャワーを行ったりして注意点をご家族に伝えます。 洗い方だけではなく、キズを保護する被覆材の取り扱いなどについてもご説明します。 また退院後に病院に連絡をいただきたいキズの状態についても明記し、安心してケアできるように努めています。

森本： 当院には北海道から九州まで全国からご紹介による患者さんが多くいらっしゃいます。 そのような患者さんも退院後はご自宅でケアされ、キズの状態は写真などを送付いただくことで経過観察できています。

森本： 母斑組織を切除せずに、不活化処理（細胞をすべて死滅処理）し、真皮再生に再利用する新しい治療法の開発を行っています。 「自家培養表皮は真皮がない部分には生着しない」という問題点を克服するために国立循環器病研究センター研究所、大阪工業大学、関西医科大学と共同で開発しました。 この治療法は、健常な皮膚を採取することなく、切除した母斑組織の中の母斑細胞を全て取り除いた後、母斑がもともとあった部分に戻して皮膚再生を行うことを目的としています。 平成28年2月からこの方法を用いた初めての臨床研究「高圧処理により不活化した母斑組織の再移植と自家培養表皮を用いた色素性母斑に対する新規皮膚再生治療法」を関西医科大学で開始し、 10例の患者さんを対象に治療の安全性と有効性を確認する臨床研究を実施し、発表しました（Plastic & Reconstructive Surgery, 148(1), 71e-76e.）。 現在は、この治療法を保険診療下で他の病院でも実施することができるようにすることを目指し、新たな臨床研究（治験）を実施しています。 これらの一連の研究は国からの研究費助成（日本医療開発機構：革新的がん医療実用化事業）をうけて実施しています。

森本： iPS細胞の登場もあり、再生医療は注目を集めています。 皮膚の再生医療は最も古くから臨床応用された分野であり、他人の皮膚移植（同種皮膚移植）は1950年代から、 自家培養表皮は1970年代に、人工真皮は1990年代に開発されています。 しかし、残念ながら完全な皮膚再生は未だに不可能です。 私は皮膚再生研究を20年近く行っており、培養皮膚、薬剤徐放性新規人工真皮（2018年ペルナックGプラス®として保険収載）の開発を行ってきました。 少しずつですが、皮膚再生の鍵は見つかってきています。 治療は様々な技術を組み合わせることで進歩することが多く、 皮膚再生も、自家培養表皮などの細胞、人工真皮、細胞成長因子（薬剤）、 高圧処理（物理的工学処理）などの新規技術を組み合わせて今後も発展すると考えています。

森本： 当科では、熱傷、母斑に自家培養表皮を用いた治療を取り入れています。 特に母斑については全国から患者さんがいらっしゃいますので、術前、手術、術後のフォローまでしっかりサポートできる体制を整えています。 「色素性母斑」の治療は、大きさや部位によって様々な方法が考えられますので、十分相談させていただいてから治療に入ります。 また、セカンドオピニオンとして相談していただくのも選択肢を考える上で非常によいと思います。まずは外来を受診され、ご相談ください。

075-751-3111

https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/

頭部巨大色素性母斑をキュレッテージと自家培養表皮で治療した症例

Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6:e1827より転載